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PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO |
Con "rischio clinico" si definisce la possibilità che un paziente subisca un "danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte".
La gestione del rischio clinico è un processo che mira ad un miglioramento continuo della pratica clinica per renderla sempre più sicura, partendo dall'identificazione dei rischi, per arrivare alla loro riduzione, ove possibile. La metodologia per la gestione del rischio si articola in un processo che prevede le seguenti fasi:
1. Identificazione del rischio : cosa succede, come succede
2. Analisi del rischio : calcolare il livello di rischio (probabilità per conseguenze)
3. Trattamento del rischio : eliminazione, riduzione, minimizzazione.
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PRESA D'ATTO, APPROVAZIONE E ADOZIONE DEL
DOCUMENTO PROCEDURA PER LA GESTIONE E
PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI
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Procedura Aziendale Incident Reporting ed Eventi Sentinella:
Modalità di Segnalazione Delibera DG n. 452 del 01/07/2014
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All.1 Descrizione deli eventi sentinella
All. 2 Scheda segnalazione IR ES
Glossario Glossario MS |
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PUBBLICAZIONI MINISTERO
DELLA SALUTE
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STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
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Sistema di Incident Reporting
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Il Sistema di Incident Reporting è stato predisposto un percorso per la raccolta di segnalazioni spontanee, da parte degli operatori sanitari, relative a dati su eventi che hanno causato un danno nei riguardi di un paziente o avevano la potenzialità di causarlo e su quasi-eventi (near miss) intesti come accadimenti che avrebbero potuto, ma non hanno, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento.
L'incident reporting è la modalità di raccolta delle segnalazioni di eventi indesiderati in modo strutturato. Esso fornisce una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento per prevenire il riaccadimento di tali episodi in futuro.
Le situazioni segnalate costituiscono il riferimento per l'individuazione di rischi reali (descrivono situazioni accadute) che possono essere analizzati nello svolgimento temporale degli eventi in modo da evidenziare tutte le cause (anche quelle co-presenti e fortuite).
E' una Scheda di Rilevazione di eventi indesiderati (incidenti con o senza danni) o dei "quasi eventi" (near misses). Si pensi ad esempio all'ipotesi in cui sia consegnato ad un paziente il farmaco sbagliato e questo errore sia intercettato in tempo.
La scheda di incident reporting rappresenta un valido strumento per l'identificazione dei problemi e delle loro cause. Le informazioni contenute saranno utilizzate esclusivamente per sviluppare strategie correttive utili a prevenire eventi simili in futuro.
La scheda di segnalazione deve essere inviata, mediante posta interna o mail, alla U.O.C. Risk Management
Il modulo, una volta compilato sarà inoltrato (anche in forma anonima):
1. al Direttore della Macrostruttura Aziendale in cui l'evento viene rilevato, che lo invierà al Responsabile U.O.C. Risk Management, in busta chiusa o agli indirizzi: riskmanagement@aslnapoli3sud.it; riskmanagement@pec.aslnapoli3sud.it
2. direttamente al Responsabile U.O.C. Risk Management -in busta chiusa o agli indirizzi e-mail: riskmanagement@aslnapoli3sud.it; riskmanagement@pec.aslnapoli3sud.it
Segnalazione Eventi Sentinella
La segnalazione degli eventi sentinella è una segnalazione obbligatoria introdotta dal Ministero della Salute a partire dal 2005 .
In caso di evento avverso grave o evento sentinella il testimone dell'evento deve, se diverso dal medico, deve informare immediatamente il medico di turno/guardia. Deve essere informato anche il Direttore di Unità Operativa.
Medico ed infermiere/ostetrica in turno devono contestualmente compilare la cartella clinica in maniera esaustiva ¿ come dovrebbe sempre accadere ¿ ciascuno per la propria competenza di tipo clinico ed assistenziale.
Il medico di turno/guardia deve prontamente:
1. comunicare telefonicamente l'accaduto alla Direzione della Macrostruttura
2. inviare un fax o una mail alla Direzione della Macrostruttura, al Direttore Sanitario Aziendale, al Direttore della U.O.C. Risk Management riskmanagement@aslnapoli3sud.it ¿tel.0818729819,081872042, 0818729817, fax 0818729032), utilizzando il modulo di cui all' allegato 2.
3. informare prontamente il paziente/ i familiari dell'evento accaduto in maniera sintetica, spiegando agli interessati che sono in corso accertamenti sull'accaduto per definirne le cause e fornendo totale disponibilità per l'assistenza
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Briefing sulla Sicurezza (Riunione per la sicurezza)
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Il briefing sulla sicurezza è uno strumento semplice e facile da usare per assicurare una cultura ed un approccio condiviso alla sicurezza del paziente. Consiste in un breve confronto, una discussione colloquiale, ma strutturata, riguardante i potenziali rischi per il paziente presenti nella unità operativa. Il briefing sulla sicurezza non è punitivo.
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Safety Walkaround (giri per la sicurezza)
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Questo metodo consiste in "visite" che i referenti della sicurezza, con mandato della direzione, effettuano nelle unità operative per identificare con il personale i problemi legati alla sicurezza. Il personale viene invitato a raccontare eventi, fattori causali o concomitanti, quasi eventi, problemi potenziali e possibili soluzioni. Il sistema proposto stimola il personale ad osservare comportamenti e pratiche con un occhio critico, riconoscere i rischi da un nuovo punto di vista. Questa modalità consente di identificare i rischi e i cambi necessari nel contesto specifico, non richiede personale, strutture o infrastrutture.
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STRUMENTI DI ANALISI DEL RISCHIO
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Un programma di gestione del rischio clinico utilizza diverse tipologie di strumenti per l'analisi del rischio, analizzando gli eventi, quando occorsi, con metodi di tipo reattivo o analizzando i processi per prevenire gli eventi con modalità di tipo proattivo. Alla prima categoria di strumenti appartengono la Root Cause Analysis, alla seconda la FMECA
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Audit Clinico |
L'audit è una " Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico dell'assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuate ed il monitoraggio dell'impatto delle misure correttive introdotte" -Ministero della salute (modificata da NICE).
L'audit consiste in una serie di incontri in cui l'équipe, possibilmente multidisciplinare e multiprofessionale, analizza un caso clinico o un percorso assistenziale, identificando gli scostamenti rispetto a standard prefissati o, se non disponibili, al parere di esperti interni e esterni all'équipe. L'audit si avvale della documentazione clinica ed amministrativa e di eventuali testimonianze per fornire alla discussione il più ampio spettro di informazioni.
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Applicazione della metodologia Root Cause Analysis (RCA)
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La Root Cause Analysis (RCA) è uno strumento per il miglioramento della qualità, che aiuta gli individui e le organizzazione ad identificare le cause e i fattori contribuenti correlati ad un evento avverso e sulla base dei risultati possono essere sviluppati progetti di miglioramento. La RCA è un'analisi retrospettiva che consente di comprendere cosa, come e perché è accaduto un evento.
La modalità con cui si svolge una RCA presuppone di indagare aree quali la comunicazione, la formazione ed esperienza del personale, la fatica e la programmazione del lavoro. Il processo della RCA si svolge con un approccio coordinato in cui vi è una prima fase durante la quale un numero ristretto di operatori raccoglie le informazioni necessarie per la comprensione iniziale dell'evento, effettua la descrizione cronologica e quindi riferisce al gruppo di lavoro. Il gruppo di lavoro deve fare un sopralluogo nella sede dell'incidente, rivedere le procedure e le modalità organizzative in uso le quali devono essere disponibili durante tutti gli incontri del gruppo di lavoro. L'acquisizione delle procedure aiuta a stabilire quali siano gli standard a cui tende l'organizzazione. Bisogna inoltre raccogliere informazioni anche attraverso interviste agli operatori per aggiungere elementi rilevanti per l'analisi; le interviste devono essere eseguite prima possibile rispetto al verificarsi dell'incidente per evitare problemi di memoria. Al termine di questa prima fase, il gruppo di lavoro redige un documento che raccoglie informazioni di metodo e contenuti. Segue quindi una seconda fase di analisi e confronto all'interno del gruppo, in cui devono essere messi in evidenza tutti i fattori che hanno contribuito all'evento avverso, partendo dall'identificazione dei fattori contribuenti prossimi all'evento. Un aspetto importante del processo è capire come i vari fattori contribuenti siano correlati l'uno all'altro.
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Applicazione della metodologia FMEA/FMECA |
La FMEA ( Analisi dei modi e degli effetti delle insufficienze (FMEA Failure Mode and Effect Analysis-FMECA-Failure Mode and Effect Criticality Analysis) è un metodo molto utilizzato per identificare le vulnerabilità dei processi con approccio proattivo. L'obiettivo del suo utilizzo nei sistemi sanitari è quello di evitare gli eventi avversi che potrebbero causare danni ai pazienti, ai familiari, agli operatori. E' un metodo per esaminare un processo, prospetticamente, con l'ottica di evidenziare le possibili vulnerabilità e quindi ridisegnarlo. L'applicazione del metodo prevede in primo luogo l'identificazione di un responsabile che organizza un gruppo di lavoro multidisciplinare, composto da operatori ed esperti. La prima fase, istruttoria, prevede l'analisi della letteratura, la raccolta della documentazione ed eventuali interviste agli operatori. Segue la seconda fase di analisi durante la quale il processo viene scomposto in macroattività, ogni macroattività viene analizzata sulla base dei singoli compiti da portare a termine, per ogni singolo compito vengono individuati i possibili errori (modi di errore). Si valuta, quantitativamente, la probabilità di errore e, qualitativamente, la gravità delle sue conseguenze. Per effettuare la "stima del rischio", si analizzano le modalità di accadimento di errore o guasto (failure mode) e i loro effetti (failure effect). Si tratta pertanto di una analisi di tipo qualitativo e quantitativo. L'analisi dell'intero processo comporta dunque l'identificazione delle aree con priorità di intervento.
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Analisi flussi informativi |
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Raccomandazioni e Procedure
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Implementazione nuove tecnologie per identificazione Farmaci/Sangue
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Metodi formativi di Active-learning
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CORSO_TALETEWEB